O Uso de Antioxidantes nas Patologias Oculares.

Introdução

Os problemas oculares apresentam grandes complicações a qualidade de vida e aumentam as situações de dependência. No mundo, existem aproximadamente 285 milhões de pessoas com deficiência visual. Entre as doenças oculares mais importantes, destacamos o glaucoma, que atingiu proporções epidêmicas de até 66,9 milhões de pessoas no mundo, apresentando 6,7 milhões de cegueiras bilaterais. Estima-se que, em 2020, o número de pessoas no mundo afetadas pelo glaucoma atingirá 79,6 milhões. Outra doença a destacar é a degeneração macular relacionada à idade (DMRI), que se tornou um importante problema de saúde pública. É uma das primeiras causas de baixa visão e cegueira legal. A prevalência aumenta com a idade, sendo que as mulheres têm maior risco de apresentar formas graves desta doença.

Na Espanha, estimava-se que, até 2015, cerca de 400 mil espanhóis sofreriam DMRI e mais de 1 milhão de pessoas poderiam estar em risco. Atualmente, esse valor estimado atingiu 700 mil pessoas (1,5% da população atual), quase o dobro do que foi estimado.

Um desafio de saúde pública e para profissionais é realizar uma detecção precoce de diagnósticos visuais através da medição de pressão intraocular (PIO), realização do fundo de olho e influenciar sobre a importância de hábitos saudáveis. Entre estes últimos, a influência da alimentação e do exercício está aumentando. Os fatores de risco associados a doenças oculares, como glaucoma, DMRI e catarata, não se concentram apenas na idade, sexo, raça, hereditariedade e saúde cardiovascular, mas também no estado nutricional. O efeito de uma dieta equilibrada rica em antioxidantes em diferentes níveis da retina, e até mesmo parâmetros de controle e monitoramento de sinais e sintomas, fazem que os estudos sobre a sua eficácia sejam relevantes em diferentes processos patológicos do olho.

O estresse oxidativo (EO) é um dos fatores envolvidos nas doenças oculares. Em DMRI, o excesso de radicais livres (RL) ataca fotorreceptores na retina, cujas células estão sujeitas a EO por exposição combinada à luz e ao oxigênio. O resultado final é a incapacidade do epitélio do pigmento da retina diminuir essas moléculas danificadas, resultando em acumulação de resíduos na porção basal do epitélio. Os tecidos oculares são sensíveis aos efeitos dos radicais livres oxigenados que causam EO, especialmente na lente e na retina.

No glaucoma, os RLs que causam EO, produzem danos no DNA na malha trabecular do olho humano, podendo comprometer a saída do humor aquoso e, consequentemente, aumentar a pressão intra-ocular e danificar as células ganglionares da retina. As espécies reativas de oxigênio (EROx), que constituem radicais livres, se acumularem, também podem danificar células e tecidos. Tanto o EO como o EROx fazem parte dos mecanismos nocivos de doenças como a doença de Alzheimer, Parkinson, câncer e doenças do sistema visual.

O objetivo é encontrar um equilíbrio entre a quantidade de radicais livres e o nível de antioxidantes em nosso corpo. A influência de antioxidantes através de dieta ou suplementos orais pode contrariar os efeitos prejudiciais de RLs. Atualmente, a crescente preocupação em realizar pesquisas mostrando um possível efeito coadjuvante antioxidante com tratamentos farmacológicos oculares deve-se, principalmente, ao fato de que passaram a ser considerados de simples eliminadores de RLs para moléculas cujo consumo pode ser sinônimo de saúde.

A influência de certos antioxidantes sobre a saúde foi demonstrada, já que a combinação de antioxidantes com zinco reduz a progressão para formas avançadas de DMRI e que uma dieta rica em vitaminas C e E, carotenóides e polifenóis pode ajudar a reduzir o risco de desenvolver a desordem. Polifenóis estão presentes em uma ampla gama de frutas, vegetais e produtos de origem vegetal, como o cacau, o chá ou o vinho. A ingestão de dietas ricas em polifenóis (frutas e legumes) também é inversamente associada ao risco de vários doenças crônicas, como patologias cardíacas, câncer e distúrbios neurodegenerativos. Outros estudos examinaram o potencial das dietas como uma intervenção de primeira linha na prevenção e tratamento de patologias oculares.

Na catarata, tem-se investigado se as folhas de "Cassia tora" podem prevenir a aparição da desordem em ratos recém nascidos, sugerindo que o consumo dessas folhas pode oferecer proteção à lente por sua ação antioxidante, o que levanta uma nova abordagem terapêutica preventiva contra a catarata.

Por todas estas razões, propomos que o efeito de antioxidantes no processo patológico das doenças oculares requer uma revisão atual. O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão sistemática, estabelecer uma comparação entre a escassa evidência científica de antioxidantes e seus efeitos em processos patológicos oculares mais prevalentes: glaucoma, DMRI e catarata.

Materiais e Métodos

A revisão atual considerou critérios de inclusão para seleção de estudos que foram ensaios clínicos randomizados, com um acompanhamento mínimo de 4 semanas. Os estudos deveriam incluir pessoas com mais de 18 anos de ambos os sexos e relacionadas a qualquer das seguintes patologias: DMRI, glaucoma e/ou catarata; usar pelo menos um grupo de intervenção (IG), caso houvessem vários, usar qualquer tipo de antioxidante e ter um grupo placebo (GP), em que qualquer forma de administração sem antioxidante tenha sido envolvida. Os estudos incluídos tiveram que oferecer, pelo menos, os dados da existência ou não de significância estatística, entre ambos os grupos, e seu efeito nos parâmetros medidos. A busca bibliográfica foi feita no MEDLINE, Scielo e Cochrane. Foram selecionados ensaios clínicos controlados e randomizados, publicados nos últimos 7 anos.

Resultados

Vitaminas Antioxidantes

A vitamina E é um antioxidante lipossolúvel que atua especialmente sobre os ácidos graxos poli-insaturados das membranas celulares, inibindo a peroxidação das partículas de LDL. Ela também é encarregada de atrasar o envelhecimento celular ocasionado pela oxidação, protegendo as células da ação de RLs e prevenindo as doenças crônicas. A vitamina C (ácido ascórbico), um potente antioxidante hidrossolúvel, entre outros, atua no sistema imunológico, enquanto o beta-caroteno age combinando com outros para manter a função depurativa do óxido nítrico nas células.

Os antioxidantes geralmente atuam juntos, uma vez que dessa forma podem aumentar seus efeitos, sendo capazes de regenerar seu efeito antioxidante quando o perdem, como é o caso da vitamina E com vitamina C e selênio.

Em um ensaio clínico foi avaliado o uso da coenzima Q10 associada com vitamina E na cataratas, durante 9 meses, no qual relacionou-se a Q10 à regeneração nervosa mais rapidamente, influenciando a integridade da superfície ocular.

Foi deduzido que existe controvérsia no que se refere ao suplemento vitamínico e à catarata, embora pareça razoável mencionar que a eficácia é mais notável quando o suplemento é curto prazo do que longo prazo, já que este é mais neutro.

No glaucoma, foram demonstrados excelentes benefícios com suplementos de vitamina A, E e C juntamente com outros tipos de antioxidantes, evidenciando a melhora dos efeitos adversos sofridos por pacientes com glaucoma com tratamento hipotensivo tópico, como o olho seco. De acordo com a evidência de estudos em seres humanos, existe um efeito protetor vitamínico em termos de risco de desenvolver glaucoma, no qual foi aconselhado um alto consumo de frutas e vegetais.

Na DMRI o estudo de Chew et al. (AREDS), poderia confirmar, com um acompanhamento de longo prazo entre 6 e 10 anos, que com suplementação antioxidante: vitamina C, vitamina E, beta caroteno e zinco, diminui o desenvolvimento de DMRI avançado, uma vez que os resultados obtidos foram estatisticamente significativos (p> 0,001). Também foi observada uma diminuição no desenvolvimento de perda de visão moderada.

Polifenóis

Os polifenóis são adicionados às patologias oculares, principalmente à doença do glaucoma. As antocianinas possuem propriedades antitumorais, antimicrobianas e neuroprotetoras. Foi demonstrado que seu uso tem um efeito benéfico no alívio da progressão do glaucoma, uma vez que eles melhoram a circulação sanguínea ocular ao normalizar os valores de ET-1 (endotelina-1, 10 vezes mais vasoconstritor do que a angiotensina II).

Carotenoides

Os resultados mostram associação entre um maior aporte de carotenoides, mediante a suplementação e uma melhora no desenvolvimento de DMRI. As duas variáveis estudadas foram a acuidade visual (AV) e a densidade de pigmento macular (MPD). Houve efeitos positivos em termos de melhoria da acuidade visual com suplementos de luteína de 10 mg/dia durante 12 meses no estudo por Murray et al., mostrando um resultado estatisticamente significativo (p <0,001).

O estudo de Akuffo et al., não incluído na revisão sistemática por não conter um grupo de controle, evidencia uma melhora no pigmento macular em todos os grupos de intervenção com a suplementação de luteína, zeaxantina e meso-zeaxantina em pessoas com DMRI precoce. A atividade biológica desses carotenoides na retina baseia-se em dois tipos de mecanismos de ação, não exclusivos, atuando como filtros de luz azul (a área luminosa do espectro visível de energia superior) e como antioxidante, limitando o estresse oxidativo resultante do metabolismo da luz. Por estes mecanismos de ação pode-se explicar seu papel benéfico em relação ao DMRI, já que as principais hipóteses etiológicas desta desordem incluem a oxidativa e a de insuficiência vascular (na circulação coroidal), resultando em uma excelente proteção macular.

Outros Antioxidantes

Alguns minerais, como cobre, manganês, selênio e zinco possuem propriedades antioxidantes; no entanto, não podemos afirmar seus efeitos benéficos na prevenção e / ou no controle de patologias oculares, uma vez que, dentre os analisados, não encontramos evidência de seus benefícios. Outros estudos mostram que o uso do antioxidante Mexidol (derivado de ácido succínico e 3-hidroxipiridina) no tratamento de pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto melhora a acuidade visual e o aumento progressivo da velocidade do fluxo sanguíneo da retina, de modo que o risco de obstrução diminui, e com isso, que as células se degenerem e causem perda de visão.

Também é necessário enfatizar que o uso de resveratrol, antioxidante presente em várias plantas e especialmente na pele de uvas vermelhas, groselhas, ameixas e amendoim e também o uso de trans-resveratrol previne danos na retina devido a exposição à luz, que normalmente previne disfunção, dano e morte celular no olho com DMRI. Tem um efeito protetor significativo contra a citotoxicidade induzida pelo peróxido de hidrogênio no epitélio do pigmento da retina (EPR). Demonstrou-se reduzir o acúmulo intracelular de EROx induzida por peróxido de hidrogênio em células epiteliais de lentes no homem. Isso também pode ser efetivo na microcirculação do olho devido às suas propriedades de melhoria vascular. No entanto, eles não foram incluídos porque não atendem aos critérios de inclusão.

Discussão

Em vista da evidência científica coletada nos trabalhos de pesquisa analisados, a suplementação de diferentes tipos de antioxidantes pode ser apoiada com efeitos benéficos em certas patologias oculares, DMRI e glaucoma. Reafirmamos que o cuidado deve ser exercido com a generalização de qualquer antioxidante, pois nem todos podem mostrar seu efeito positivo, coincidindo com o que também foi evidenciado por Hollman et al. Com base nos resultados da revisão, podemos avaliar a possibilidade de que os antioxidantes no nível ocular tenham um efeito mais positivo em curto prazo do que em longo prazo.

Após a revisão, podemos sugerir para a diminuição da progressão do glaucoma a administração de antioxidantes e seus efeitos em diferentes níveis. Podemos recomendar que a administração de antocianinas, como a groselha preta com uma dose de 100 mg/dia durante 24 meses, possa ter um efeito benéfico na melhora da função e o aumento do fluxo sanguíneo da retina demonstrou-se significativo. Também seria interessante afirmar que, antes da cirurgia de filtração de glaucoma, onde a inflamação está associada à fibrose e, portanto, a sua falha, seria conveniente realizar futuros ensaios clínicos sobre o papel das antocianinas como adjuvantes.

A administração de epigalocatequina galato (EGCG) (200 mg/dia durante 6 meses) melhora o padrão de eletroretinograma e o campo visual no glaucoma (p <0,05).

A suplementação com vitamina A, C e E melhora os sinais e sintomas do olho seco que aparecem pela administração de medicação de forma contínua para o tratamento desta patologia (p <0,05). No entanto, não podemos recomendar doses aproximadas para a variedade de antioxidantes e minerais utilizados, mas podemos afirmar sua influência positiva na redução da progressão do glaucoma, utilizando o teste de Schimer como ferramenta para observar sua eficácia.

No glaucoma, é evidente que o açafrão tem efeito hipotensivo ocular, devido aos derivados de carotenoides presentes no extrato de açafrão, recomendando 30 mg/dia por 1 mês. Também pode ser muito útil como coadjuvante no tratamento da hipertensão ocular, um dos fatores de risco mais importantes para o glaucoma.

Em relação à DMRI, o Estudo Age-Related Eye Disease Study (AREDS II), do National Eye Institute, esclarece que a luteína e a zeaxantina, bem como os ácidos graxos de cadeia longa poli-insaturados ômega-3, podem adicionar uma redução ao risco de progressão da doença, já observada com outros antioxidantes (vitaminas C, E e beta-caroteno) mais zinco, cujos resultados foram significativos (p <0,001). Embora uma dose exata não tenha sido determinada, podemos afirmar que a luteína e a zeaxantina, reduzindo o número de radicais livres mostram um relacionamento com a saúde ocular. Embora não haja ingestão diária recomendada de luteína e zeaxantina, estudos recentes mostram um benefício saudável quando suplementados com 10 mg/dia de luteína e 2 mg/dia de zeaxantina, produzindo um aumento geral na densidade óptica de pigmento macular e acuidade visual em pacientes com DMRI com resultados estatísticos significativos (p <0,05).

Esses resultados podem ser apoiados com os obtidos em outro estudo de coorte prospectiva publicada em 2015 que investigou se houve associação entre os níveis de carotenoides (luteína e zeaxantina) e o risco de DMRI avançado, concluindo que existe uma associação entre o aumento do consumo na ingestão, através de alimentos de luteína e zeaxantina a longo prazo e menor risco de DMRI (RR = 0,59, IC 95%, 0,48 a 0,73, p <0,001). Além disso, dado que outros carotenoides (β-criptoxantina, α-caroteno e β-caroteno) também foram associados a um menor risco para esta doença (p <0,001), é aconselhável promover estratégias de saúde pública destinadas a aumentar o consumo de frutas e vegetais ricos em carotenoides para reduzir a incidência desta doença. Atualmente, um estudo in vitro mostrou que a contribuição do trans-resveratrol pode ser eficaz na microcirculação do olho devido às suas propriedades de melhoria vascular, sendo um passo importante para iniciar possíveis ensaios em humanos. Em conjunto com estudos científicos com suplementos, bem como através do consumo adequado de alimentos ricos em antioxidantes, chegam à conclusão de seu fator protetor na prevenção da DMRI.

Para concluir esta seção, devemos enfatizar que o uso de suplementação nutricional em oftalmologia não está isento de controvérsias, quanto ao tempo de suplementação e a combinação de múltiplos tipos de antioxidantes. No entanto, para DMRI há mais evidências científicas, embora principalmente focadas em dois grandes estudos.

Referência 

Ana Fernández-Araque1, Andrea Giaquinta Aranda2, Consuelo Laudo Pardos3 y Abel A. Rojo Aragüés4.Los antioxidantes en el proceso de patologías oculares. Nutr Hosp. 2017; 34(2):469-478 ISSN 0212-1611 - CODEN NUHOEQ S.V.R. 318.